Teve exame recusado pelo plano de saúde? Saiba o que fazer

Marcos Santos/USP Imagens Judiciário brasileiro entende que a operadora de saúde não pode decidir sobre o melhor procedimento terapêutico para o paciente

A pessoa paga fielmente a mensalidade do plano de saúde e, quando precisa dele para realizar um exame ou cirurgia solicitados pelo médico, fica desamparada. Um caso tão comum que costuma receber como resposta da operadora o argumento de que ela não é obrigada a cobrir o procedimento, já que não consta na lista da Agência Nacional de Saúde.

A Jovem Pan consultou o advogado Rodrigo Araújo, do escritório Araújo, Conforti e Jonhsson, que explicou que o valor pode ser cobrado judicialmente.

Existe um rol de procedimentos de cobertura obrigatória estipulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e atualizado em média a quase dois anos.

O problema é que as operadoras de saúde entendem que estão obrigadas a cobrir apenas os exames relacionados no rol e de acordo com as diretrizes de utilização da ANS.

Já a Justiça brasileira, em entendimento amplamente majoritário, decide que o rol da ANS lista apenas as coberturas mínimas obrigatórias e que a operadora de saúde não pode decidir sobre o melhor procedimento terapêutico para cada paciente, explica o advogado.

Portanto, o consumidor que teve uma cirurgia, exame ou outro procedimento negado pode requerer ao Poder Judiciário que a empresa que cobre o plano assuma o custeio da despesa diretamente perante o hospital, a clínica ou o laboratório.

No caso de a pessoa já ter feito o pagamento pelo serviço, ela ainda pode exigir o ressarcimento direto dos valores.

Como entrar com a ação?

Se o valor do procedimento negado for inferior a 40 salários mínimos (R$ 37.480,00), o consumidor pode ajuizar a ação em um juizado de pequenas causas, onde não precisará assumir os custos com as despesas processuais.

Se o valor for inferior a 20 salários mínimos (R$ 18.740,00), a ação poderá ser ajuizada inclusive sem a presença de um advogado.

Veja aqui a lista de fóruns na cidade de São Paulo.

O caso que motivou a consulta foi de um ouvinte Jovem Pan do programa “Ligado na Cidade” que paga R$ 4.000 reais de plano de saúde e teve exame solicitado pelo médico recusado pela operadora. Confira: