Negativa em atendimento mesmo com poucos dias em atraso? Conhecer a lei pode te ajudar em casos de problemas de saúde
Na semana do Dia do Cliente, esta coluna ouviu advogados especializados e esclarece as principais dúvidas com relação aos planos de saúde, coberturas e seus direitos
É claro que cada caso é um caso quando a discussão sobre direitos e deveres em contratos de assistência saúde vem à tona, mas imagina só você passar por perrengue em um hospital ou durante um atendimento de urgência? Foi o que aconteceu com uma leitora da coluna que nos procurou ao ter atendimento negado por ter atrasado em 11 dias o pagamento da fatura do convênio. Decidi não expor a beneficiária nem as empresas ouvidas, porque consegui ajudá-la quase que de maneira imediata. Aí me veio a ideia: por que não esclarecer o maior número de pessoas possível sobre as leis e condutas diante de um momento tão frágil, que é quando precisamos de socorro?
Se esse momento inesperado ocorre durante uma emenda de feriado, o desafio é ainda maior. Foi o que houve com V. B., secretária, de 44 anos de idade, na sexta-feira, 8, quando se viu em um Pronto Socorro de Emergência Ortopédica com dores por ter batido um dos dedos da mão direita. Fato é que, mesmo sendo beneficiária de um plano empresarial, ela teve o atendimento negado pelo sistema, segundo o hospital, por conta do atraso no boleto. Por se tratar de uma sexta-feira em emenda de feriado, segundo a própria reclamante, não conseguia falar no atendimento telefônico do plano e passou horas tentando resolver tudo, chegando a ir embora sem ter o atendimento realizado. Aí me veio o estalo de escrever esta coluna na semana do Dia do Cliente, para ajudar as pessoas que têm dúvidas sobre o que fazer em situações vulneráveis como essa.
Então vamos aos esclarecimentos da matéria, que é o que mais interessa, não é mesmo? Diante do cenário que aconteceu com a paulistana, ouvimos considerações de Diogo Neto de Moraes, advogado especializado em Direito do Trabalho e Direito Médico e da Saúde, sócio-fundador do escritório Neto de Moraes Advogados. “A Lei n° 9.656/98 em seu artigo 1º, deixa claro que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, estão a ela submetidas. A mesma lei, em seu artigo 13, prevê suspensão ou rescisão do contrato em hipótese de inadimplência por período superior a 60 dias. No entanto, o segurado deve ser comprovadamente notificado em até 50 dias, então, sim, no caso do atraso inferior a 60 dias, o plano tem sim que atender”. Então, dica um: o plano não precisa necessariamente estar em dia para que haja atendimento, porém, o atraso não pode somar 60 dias. “Um ponto importante é que o atraso de 60 dias não necessariamente precisa ser em dias corridos, ou seja, se durante o período de 12 meses de contrato, houver atrasos no pagamento esses dias serão contabilizados, ou seja, se dentro de 12 meses existirem atrasos, ainda que em um mês sim, esses atrasos serão acumulados e somados dia após dia. Ultrapassando 60 dias somados, seu plano poderá ser cancelado pela operadora por inadimplemento, desde que respeitadas as regras legais”, explica o especialista.
Mas então, no caso de negativa, como devemos proceder para obter o atendimento? “Nos casos de negativa indevida, o paciente tem algumas opções a depender da urgência do atendimento. Uma opção é abrir uma reclamação junto a ANS ou um órgão de proteção ao consumidor, como o Procon. Contudo, em casos de risco de vida ou agravamento do quadro de saúde, o mais indicado é a propositura de Ação Judicial contra a operadora do plano de saúde requerendo realização do atendimento, reembolso dos custos com os tratamentos solicitados, caso tenha passado por atendimento particular e, ainda, compensação por danos morais e materiais”, explica.
Thayan Fernando Ferreira, advogado especializado em Direito de Saúde e diretor do escritório Ferreira Cruz Advogados ainda lembra que, mesmo diante do desafio do não atendimento e do nervoso da situação, é preciso ter calma e cautela, para anotar e registrar informações que serão úteis no caso de acionamento de órgãos reguladores, ouvidoria ou até mesmo a busca pela justiça convencional. “Alguns pontos são cruciais na busca pelos direitos e consumidores podem enfrentar problemas não só diante de casos de emergência, mas por descredenciamento de rede sem a prévia comunicação. É preciso organizar informações como número de protocolo de atendimento ao contatar a operadora, nome do atendente que fez o atendimento, horário e data da chamada. Ainda, é necessário ligar imediatamente para a ANS e abrir uma medida administrativa contra o plano de saúde. No caso de exames por exemplo, quando você chega e é informado que a clínica foi descredenciada, é preciso buscar outra opção, porém, se não houver, o consumidor pode optar pelo reembolso integral da quantia paga pelos exames e procedimentos. Havendo a negativa da empresa de saúde suplementar, o consumidor pode recorrer ao Procon ou a justiça convencional, requerendo as devidas indenizações”, detalha o advogado.
É claro que, diante do ritmo da Justiça no Brasil, o melhor é resolver com a conversa, como já escrevi acima, mas tudo depende da gravidade do atendimento ou procedimento negado. Por experiência própria na família, geralmente acionar a ANS funciona, eu recomendo. Outro problema recorrente enfrentado por quem vai fazer exames, por exemplo, se refere ao pedido médico. A colunista aqui já teve que voltar ao médico para pedir exames em guias separadas porque nem sempre as clínicas realizam todos os procedimentos, não é mesmo? Olha só o que Ferreira orienta: “A guia de exames e procedimentos é um documento administrativo, o qual o consumidor tem o direito de ter acesso por conta própria. Ele pertence ao consumidor. A clínica ou laboratório são obrigados a emitir uma nova guia, retirando, por óbvio, todos os serviços prestados por ela. Isso ocorre com bastante frequência, mas as resoluções da ANS são categóricas em relação a isso, o consumidor não pode e não precisa pedir uma nova guia para seu médico”.
Já Moraes enfatiza que os maiores problemas acontecem nos atendimentos hospitalares. “A questão é um pouco mais complicada quando o hospital recebe o paciente com o plano suspenso. O hospital é obrigado a atender qualquer pessoa que precise de atendimento de emergência (no qual há risco de vida), incluindo necessidade de cirurgia. Se o hospital negar, pode ser enquadrado em crime de omissão de socorro. Agora, se não for esse o caso, o hospital não será obrigado a atender o paciente sem prévio consentimento de posterior cobrança”, resume.
Em algum momento pode acontecer a negativa do plano de saúde pelo exame ou procedimento clínico, mas, a depender do contrato ou apólice de saúde, o consumidor tem o direito ao reembolso integral. “Principalmente caso a negativa é indevida, por conta dos mais diversos motivos como o descredenciamento indevido da rede. Todos estes problemas, podem e devem ser levados ao poder Judiciário para parecer sobre o tema. Ficando comprovado que o consumidor passou por um constrangimento que foge à normalidade, o mesmo pode receber até mesmo uma indenização por danos morais em casos que seguem essa lógica. Contudo, para a Justiça avaliar um caso é importante efetuar provas. Para tal, é válido registrar e guardar qualquer tipo de protocolo, e-mail, chats, WhatsApp, conversações dentre outros tipos de evidência. Também é importante evitar ao máximo ligações e conversas pessoais, para que não perca o conteúdo de tais provas”, orienta.
De uma coisa eu tenho certeza: ambos os lados precisam exercer a empatia, tanto do profissional quanto do paciente, tanto do beneficiário quanto ao atendente da operadora, afinal, é um ser humano que está por trás da máquina, ligação, consulta ou tramite administrativo. Obviamente, quando estamos doentes ou com medo de algum diagnóstico ficamos desestabilizados, mas é preciso ponderar porque tudo, como sempre, só se resolve com uma boa e velha conversa.
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*Esse texto não reflete, necessariamente, a opinião da Jovem Pan.
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