Autismo: por que o mesmo diagnóstico pode exigir cuidados diferentes?

O diagnóstico de autismo é clínico, baseado nos critérios do DSM-5-TR, sem envolver a biologia da pessoa autista. Esta parece contar uma história mais complexa, com múltiplos fatores – e isso pode mudar a maneira de pensar e cuidar.

Imagine crianças que recebem o mesmo diagnóstico de transtorno do espectro autista, mas apresentam diferentes combinações de sinais e sintomas. É o que acontece, elas têm dificuldades de comunicação social e comportamentos repetitivos, em diferentes intensidades, além de outros sinais e sintomas previstos nos critérios. O diagnóstico está feito.

Mas uma dessas crianças tem sintomas gastrointestinais importantes, alterações nutricionais e distúrbios do sono. Outra apresenta regressão do desenvolvimento, epilepsia e sinais que levantam suspeita de alterações metabólicas. Uma terceira, com o mesmo diagnóstico clínico, não apresenta nenhuma dessas manifestações.

Estamos diante da mesma doença? Ou de diferentes caminhos biológicos que podem produzir manifestações clínicas semelhantes? Essa é a questão. Essa pergunta, antes considerada secundária, ganha importância na pesquisa sobre autismo.

O DSM-5-TR estabelece critérios baseados na observação e na história do desenvolvimento, sobretudo na comunicação e interação social e nos padrões restritos e repetitivos de comportamento. É um diagnóstico interpretativo, sem confirmação biológica objetiva. Não existe um único exame laboratorial, ressonância magnética, teste genético ou marcador metabólico que, isoladamente, confirme ou exclua o diagnóstico. Logo, o DSM-5-TR cumpre, portanto, uma função indispensável: organiza o fenótipo. Mas há uma diferença entre descrever o que uma pessoa apresenta e compreender os mecanismos que podem contribuir para isso. É nesse intervalo que surge uma das grandes questões atuais da ciência do autismo.

O paradoxo

Em diferentes grupos de pessoas autistas, pesquisas encontraram alterações relacionadas à genética, à conectividade cerebral, ao metabolismo energético, à função mitocondrial, à imunidade, à inflamação, ao estresse oxidativo, à microbiota intestinal e ao metabolismo de diferentes substâncias. Essas alterações parecem variar entre crianças.

Uma criança pode apresentar determinado conjunto de alterações; outra, com fenótipo comportamental semelhante, pode apresentar um conjunto diferente. Talvez seja inadequado procurar “a alteração biológica do autismo”. Devemos, em vez disso, buscar alterações associadas a determinados subfenótipos.

A literatura sobre medicina de precisão caminha nessa direção: compreender a heterogeneidade do espectro e identificar subgrupos que possam compartilhar mecanismos biológicos e responder de modo diferente às intervenções. Pessoas autistas classificadas no mesmo nível de suporte podem ser biologicamente diferentes.

O tratamento atual é semelhante para muitas crianças, geralmente com terapia ABA, que pode trazer benefícios. Isso não significa que exista uma fórmula única aplicável a todas. Não há uma terapia igualmente adequada para todas as pessoas autistas. Uma intervenção pode melhorar determinado comportamento sem atender às necessidades mais importantes daquela pessoa.

Um espectro mais heterogêneo do que imaginávamos

Genética e epigenética não explicam o autismo por uma causa única. Há variantes raras e comuns, alterações cromossômicas, mecanismos poligênicos e interações entre fatores.

A neurobiologia também não apresenta uma única assinatura. O mesmo ocorre com o metabolismo, a imunidade e o funcionamento intestinal. É possível que diferentes combinações de alterações biológicas produzam fenótipos clínicos agrupados sob o mesmo diagnóstico: um mesmo fenótipo pode ter diferentes bases biológicas.

Talvez não seja razoável esperar os mesmos resultados de uma única estratégia terapêutica para todas as pessoas. Por isso, torna-se necessário desenvolver abordagens individualizadas e considerar a avaliação biológica. Nesse contexto, surgem novas perguntas a serem investigadas em uma segunda etapa:
 Que autismo é este?
 Qual é seu fenótipo predominante?
 Como foi sua trajetória de desenvolvimento?
 Houve regressão?
 Existem sintomas gastrointestinais relevantes?
 Alterações nutricionais?
 Distúrbios do sono?
 Epilepsia?
 Suspeita de alterações metabólicas?
 Características imunológicas?
 Que fatores podem agravar ou modular o quadro?
 Que outras questões precisam ser consideradas?

Isso não significa solicitar dezenas de exames indiscriminadamente, mas investigar de forma racional quando a história clínica justificar uma hipótese. Foi nesse contexto que criei o Mapa Biológico do Espectro Autista (MBEA), que não pretende substituir o DSM-5-TR nem ser um “exame de autismo”. Também não pretende criar um exame para definir, por si só, o diagnóstico ou o tratamento.

A proposta é relacionar características clínicas predominantes a dados biológicos plausíveis. É reconhecer que o cérebro não existe isolado do restante do organismo. Talvez o caminho esteja em reconhecer que, por trás de um mesmo diagnóstico, podem existir diferentes fenótipos, trajetórias e biologias – e, portanto, diferentes necessidades de cuidado.

Evandro Roberto Baldacci – CRM: 12782/SP | RQE: 64595
Médico pediatra