O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) o relatório final sobre a queda do avião da Voepass, ATR 72-500, que vitimou 62 pessoas em agosto de 2024.

O voo seguia de Cascavel (PR) para o Aeroporto Internacional de Guarulhos (SP) quando o ATR 72-500 caiu sobre um condomínio em Vinhedo. A aeronave explodiu após o impacto; não houve sobreviventes entre os 58 passageiros e quatro tripulantes, e nenhuma pessoa em solo ficou ferida.

Os familiares tiveram acesso ao documento antes da divulgação oficial. O Tenente-Coronel Paulo Mendes Fróes ficou responsável por ler o relatório. Primeiramente, foi explicado como funcionavam os sistemas de identificação de formação de gelo na aeronave e como o veículo descongela o avião.

Fróes explicou que o avião apresentou falha no sistema de degelo dias antes do acidente. O problema apareceu no último pouso antes do acidente, mas não foi relatado no diário de bordo. O tenente também disse que os pilotos costumam menosprezar quedas de velocidade nos ATR, que podem ser causadas pelo acúmulo de gelo.

Froés disse que os mecânicos tinham uma cultura de trocar peças em pane entre aeronaves, mesmo sabendo dos defeitos dos componentes. Ele também explicou que, por diversas vezes, os aviões eram liberados para voar mesmo com algum defeito, desde que as manutenções fossem feitas em um período determinado, mas que elas não ocorriam.

O SIPAER (Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) identificou diversas falhas sobre a manutenção, controle das aeronaves e o aviso sobre as panes da Voepass.

Simulação do voo

A investigação simulou as condições do voo em um simulador. Os resultados foram similares aos do acidente. Um voo também foi realizado com um ATR em Toulouse, na França, para testar a perda de velocidade do avião e se os avisos estavam claros aos pilotos.

A aeronave tinha condições de realizar voos em condições de gelo, mas não de gelo severo. Porém, conseguiria abandonar a condição, se necessário.

Segundo o tenente, o avião não poderia ter decolado quando foi autorizado, pois estava com o limpador da janela do cockpit quebrado e não poderia voar nas condições meteorológicas do dia do acidente, que teve chuva.

O copiloto teria se esquecido de ligar os sistemas de degelo da aeronave, segundo a gravação da cabine de voo, disse o Cenipa. Então o piloto ligou os sistemas, mas esqueceu de um deles. Mais tarde, no voo, o sistema foi ligado.

Segundo o relatório, os pilotos teriam ignorado os diversos alertas de perda de performance da aeronave por sobrecarga de estímulos na cabine e desatenção.

Relatório já tinha sido noticiado

No dia 7 de julho, a Folha de S. Paulo teve acesso e divulgou o relatório. Segundo o documento, o acidente foi resultado de uma sequência de fatores operacionais e organizacionais. O Cenipa afirma que os pilotos permaneceram durante parte significativa do voo em conversas sem relação com a operação da aeronave, o que reduziu a atenção ao ambiente externo, às condições favoráveis à formação de gelo e aos alertas emitidos na cabine.

O documento também aponta que um dos pilotos enfrentava problemas pessoais que, segundo a investigação, influenciaram seu estado emocional e desviaram sua atenção durante o voo. O órgão afirma ainda que houve coordenação ineficiente entre os tripulantes durante a emergência e descumprimento de procedimentos operacionais.

Na avaliação do Cenipa, a cultura de segurança da Voepass apresentava fragilidades que influenciaram o comportamento da tripulação. O relatório afirma que desvios operacionais haviam se tornado normalizados dentro da empresa e que alertas recorrentes da aeronave eram tratados de forma inadequada, reduzindo a percepção dos riscos.

Falhas no sistema de degelo

A investigação também concluiu que pilotos e equipes técnicas já conheciam falhas no sistema de degelo do avião antes do voo. Mesmo com a previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo na rota, a operação foi mantida sem medidas adicionais para reduzir os riscos.

Ainda de acordo com o documento, registros de falhas apresentados em voos anteriores não constavam nos diários de bordo. Com isso, setores responsáveis pela manutenção e pela operação deixaram de adotar medidas como substituição da aeronave, replanejamento da rota ou manutenção corretiva do sistema de degelo.

O Cenipa afirma que, durante a emergência, os pilotos não reconheceram a gravidade da situação a tempo, não solicitaram descida imediata e também não declararam emergência, apesar dos alertas emitidos na cabine pouco antes da perda de controle da aeronave.

A investigação cita ainda características do sistema de alertas do ATR 72-500. Segundo o relatório, o aviso relacionado à degradação das condições de voo ofereceu pouco tempo para reação da tripulação. O órgão avalia que, caso esse alerta tivesse um nível mais elevado de prioridade, os pilotos poderiam ter identificado mais rapidamente a gravidade da situação e adotado medidas para reduzir o risco de perda de controle provocada pelo acúmulo de gelo.

O relatório também faz apontamentos sobre a atuação da Anac. Segundo o Cenipa, a agência havia realizado auditorias e inspeções na Voepass antes do acidente e identificado diversas não conformidades relacionadas à manutenção das aeronaves, além de práticas recorrentes de comunicação informal ou ausência de registro de falhas. Ainda assim, o documento relata que essas informações não resultaram em decisões capazes de amenizar os riscos operacionais identificados.

Como parte do procedimento internacional previsto para investigações desse tipo, o relatório foi encaminhado às autoridades da França, onde está sediada a fabricante ATR, e do Canadá, país de origem dos motores da aeronave.